PLANILLA DE PREINSCRIPCIÓN

Importante, leer detalladamente:
Se informa a todas las personas interesadas en aplicar para el proceso de PREINSCRIPCIÓN para el año 2015 - 2016, que NO HAY CUPOS PARA INTEGRACIÓN, 4to año y 5to año de bachillerato

* Estimado solicitante, debe llenar todos los datos que se solicitan en la planilla, ya que de lo contrario la misma no se enviara al centro educativo.
* En los campos donde NO APLICA colocar: N/A

Datos del Alumno.

Nombres:
Apellidos:
Sexo:
Fecha de Nacimiento :
Ejp. 25/06/1984
Lugar de Nacimiento:
Nacionalidad:
Cédula de Identidad:
Dirección de Habitación:
Teléfono de Habitación:
Otro teléfono de contacto:
Repite Grado:
Grado a cursar:
Plantel de Procedencia:
Nota: Si no aplica colocar N/A
Teléfono del plantel:
Nota: Si no aplica colocar N/A
Motivo del Cambio:

Datos de los Padres y Representantes.

Datos del Padre:
Nombres:
Apellidos:
Profesión:
Cédula de Identidad:
Dirección de Habitación:
Teléfono de contacto:
Otro teléfono de contacto:
Email:
Lugar de Trabajo:

Datos de la Madre:
Nombres:
Apellidos:
Profesión:
Cédula de Identidad:
Dirección de Habitación:
Teléfono de contacto:
Otro teléfono de contacto:
Email:
Lugar de Trabajo:

Datos del REPRESENTANTE:
Nombres:
Apellidos:
Profesión:
Cédula de Identidad:
Dirección de Habitación:
Teléfono de contacto:
Otro teléfono de contacto:
Email:
Lugar de Trabajo:

Datos Familiares y de Salud.
* En los campos donde NO APLICA colocar: N/A

¿El alumno tiene hermanos?
¿El alumno tiene hermano en el colegio Chaves?
¿Cómo llaman al alumno en su casa?
¿Qué otras personas viven en el hogar?
¿Con quién permanece el alumno en el hogar fuera del horario de clases?
¿Está bautizado?
¿Hizo la primera comunión?
¿Cómo emplea el alumno sus ratos libres y fines de semana?
Observaciones del hogar:
Observaciones del colegio:

Historia Médica.
* En los campos donde NO APLICA colocar: N/A

¿Presenta el alumno algún problema de salud importante?
Especialista trantante:
Lugar de trabajo:
Teléfono:
¿Necesita el alumno algún medicamento especial?
¿El alumno es alérgico? ¿a qué?
¿Presenta el alumno dificulates auditivas?
¿Presenta el alumno dificulates visuales?
¿El alumno ha recibido ayuda psicológica?
Especialista trantante:
Lugar de trabajo:
Teléfono:
¿Aún la recibe?
¿Por cuánto tiempo?
Nombre del Médico Pediatra:
Lugar donde Trabaja:
Télefono del Médico:

¿A través de que medio o persona conocio el Colegio Chaves?